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關于整合城鄉居民醫保制度工作的調研報告

2016-12-29| 發布者: zsc| 查看: 221| 評論:|來自: 本站

摘要:市委、市政府高度重視城鄉居民醫療保險整合工作，將其列入我市“十三五”規劃和2016年“十件為民實事”之一。為此，我們根據市政協主席會議精神，組織部分醫療衛生界的專家委員，在王桂鵬副主席的帶領下，深入到市人 ...

市委、市政府高度重視城鄉居民醫療保險整合工作，將其列入我市“十三五”規劃和2016年“十件為民實事”之一。為此，我們根據市政協主席會議精神，組織部分醫療衛生界的專家委員，在王桂鵬副主席的帶領下，深入到市人社、衛計委等部門進行調研，并召開座談會聽取各方面的意見建議，現將有關情況報告如下：

一、基本情況

為推動我市城鄉居民基本醫療保險一體化改革工作的開展，我市成立了由市領導掛帥，市機構編制、發改、教育、民政、財政、衛生計生、審計、人社部門為成員的整合城鄉居民基本醫療保險工作領導小組。全市在7月份完成了市、縣（區）新農合機構、編制、人員、職能的劃轉和基金審計工作。市人社局、市衛計委、市財政局多次聯合召開會議，就新農合財務、信息數據網絡、業務工作移交過程中的有關事項進行了溝通、協調。在通過研究現行政策；借鑒外地經驗、聘請專家對相關數據進行測算評估分析數據、征求相關部門意見的基礎上，又召開聽證會、進行網上公示、風險評估等，歷經30余次修改，2016年8月份印發了《秦皇島市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》，2017年1月1日起全面實施。該《辦法》的實施，標志著我市基本實現了城鄉居民基本醫療保險市級統籌，基金統收統支。建立統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理的城鄉居民基本醫療保險制度。我市城鄉居民可以公平享受一樣的醫療保障待遇，保障水平將得到較大提升，城鄉居民醫?；鹂癸L險能力顯著增強，為城鄉居民提供更有力的醫療保障。

二、城鄉醫保制度整合后的優勢

（一）對城鄉居民產生的影響。一是全面實施城鄉居民基本醫療保險市級統籌，基金統收統支。建立統一覆蓋范圍，籌資政策，保障待遇，醫保目錄，定點管理，基金管理的城鄉一體化醫療保險制度，消除了城鄉“二元化”結構差異，使全市城鄉參保居民享受同等的醫療保險保障待遇。二是以家庭為單位參保，進一步使基金規模橫向與縱向擴大，能有效發揮基金互助共濟作用，提高制度綜合保障能力。三是制度整合后，利用統一的信息管理系統甄別剔除重復參保人員，解決重復參保、重復補貼的問題。四是統一經辦模式，提高工作效率。采取由商業保險公司經辦，政府購買服務的經辦模式，有效發揮商業保險公司人才、信息、管理、服務等優勢。繳費可采取銀行代扣的方式，醫療費用報銷實現即時結算，徹底解決群眾繳費渠道單一，醫療費用報銷周期長等實際問題。五是制度整合后，堅持在保障基金以收定支、收支平衡、略有結余的前提下，盡量本著“待遇就高不就低”的原則，保證參保人員的利益。對五保供養對象、低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分給予全額補助，低收入家庭60周歲以上的老年人個人繳費部分按60%給予資助，通過城鄉醫療救助等渠道解決。六是將現行的城居醫保和新農合藥品、診療項目和醫療服務設施范圍目錄合并，藥品種類將新農合的1336個和城鎮居民的2437個進行合并并將進一步擴充，確定并拓寬了統一的城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍。如將原新農合大病保險未涵蓋的受意外傷害群體納入到了城鄉居民大病保險保障范圍；大幅提高了原城鎮居民基本醫療保險和大病保險支付額度（從原城鎮居民基本醫療保險最高支付限額4萬元提高到15萬元，大病保險由12萬元提高到30萬元），有效降低了城鎮居民大病保險起付標準（由2.4萬元降至1.1萬元）。能有效減輕群眾醫療負擔和因病致貧、返貧等問題。七是新的制度將原城鎮居民7種門診大病與新農合20種大額門診合并為23種門診慢性病，綜合解決了新農合門診大病病種少，城鎮居民醫保只保障門診大病，普通慢性病得不到保障等問題。

（二）對醫療機構產生的影響。一是減輕了定點醫療機構的工作負擔和經費支出。有效化解了因兩種制度不同造成的重復設置窗口、多頭系統結算、雙套信息管理而增加的人員、設備和工作量。二是新的城鄉居民醫保制度加強了分級診療，通過拉大基層醫療機構與大型醫療機構住院起付標準和報銷比例，能有效穩定群眾就醫首診在基層，小病不出社區，提高基層醫療機構收入，緩解大型醫療機構診療壓力，進一步減少“醫患矛盾”，構建起更加和諧的“醫、患、?！标P系。

三、遇到的困難和問題及解決建議

城鄉居民醫療保險整合工作，是國家扶貧工作的一項重要內容，是利國利民的大好事，受到了城鄉居民尤其是原新農合參保居民的歡迎。但在整合過程中也暴露出一些亟待解決的問題。

（一）由于新政策統一了籌資標準，這與原城鎮居民分段繳費有很大區別，部分群體個人繳費數額提高，可能會使部分人產生顧慮，影響參保的積極性，存在參保率下降的風險。據統計，我市新農合參保人數約180萬人，籌資標準也逐年提高。由2005年的30元/人提高到2016年的570元/人，年籌資總額約10億元。城鄉醫保整合后，依據保障基金以收定支、收支平衡、略有結余的原則，2017年籌資標準將提高到610元/人。因此，建議各級政府要高度重視，加大醫保合并政策的宣傳力度，利用當地政府網站、報紙、電視、廣播媒體，采取政策解答、專題報道、百姓問答、記者訪談、簡報、簡訊等方式進行宣傳；各經辦機構通過印發傳單、懸掛條幅、制作展牌、電子屏滾動播放等方式進行宣傳。針對不同參保群體制作不同類型的宣傳材料。使得好政策盡快走進每一個家庭，做到家喻戶曉，人人皆知，得到城鄉居民廣泛理解和支持，提高城鄉居民參保的積極性、主動性。要改革征繳辦法，加大征繳力度，將其作為一項重要工作來抓，與各級政府和干部考核聯系起來，將好事辦好、辦實。

（二）整合后，衛生計生系統承擔的新農合醫療管理職能，轉移到了人社部門。醫保中心承擔的相關職能和業務量成倍增加，需要增加工作人員編制。建議仿效省級人社部門的作法，成立市級醫保局，強化醫保職能，解決人員力量不足的問題。

（三）調研中我們了解到，擔負新農合軟件開發和維護的北航冠新公司，因為有關經濟糾紛問題，沒有將全部新農合參合數據按時完整的移交給人社部門，影響了醫保整合的進度和質量。建議有關部門認真梳理歷史遺留問題，本著合理合法的原則，盡快拿出解決辦法。

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